Formulier subsidieaanvraag c.q. declaratie

Naam organisatie:

Contactadres:

Gewenste subsidie-/declaratiebedrag:

Omschrijving activiteit/project:

 

 

Motivatie:

 

 

Bedrag over te maken op giro-/bankrekeningnummer:

Eigen bijdrage:

Bijdrage van derden:

Diversen:

 

 

Naam:

Handtekening:

dit formulier niet gebruiken voor sponsorproject.

U kunt dit formulier uitprinten en versturen/faxen naar onderstaand adres

Stichting Mondial, Nieuwstraat 277, 7311 BN APELDOORN, Fax. 055-5790725